A Síndrome do Intestino Irritável (SII) continua a ser um grande desafio para pesquisadores e clínicos, além de trazer um enorme aborrecimento e desconforto para os pacientes que padecem deste transtorno funcional. Está bem estabelecido que a SII pode se apresentar por meio de 3 manifestações clínicas distintas, a saber: diarreia, constipação com distensão e dor abdominal, e uma alternância dos sintomas anteriormente mencionados. Até há alguns anos admitia-se que a SII era um transtorno funcional que afetava apenas a população adulta, porém inúmeras publicações que se iniciaram na década de 1960, a partir dos estudos de Murray Davidson, nos Estados Unidos, sob a designação de Diarreia Crônica Inespecífica, e de Horácio Toccalino, na Argentina, sob a designação de Diarreia Fermentativa, outras experiências em diversos países passaram a confirmar que esta entidade clínica soe iniciar sua sintomatologia na infância, inclusive mesmo nos primeiros meses de vida e acompanha o indivíduo ao longo de toda sua existência. No Brasil, tive a oportunidade de descrever pela primeira vez um grupo de pacientes portadores de SII na década de 1980 (Síndrome do Cólon Irritável na infância: diagnóstico e evolução, Ulysses Fagundes-Neto, Marli Pedra e Valéria Ferreira, Jornal de Pediatria 58: 366-70, 1985). Desde então, este tipo de manifestação clínica passou a ser globalmente reconhecida e admite-se mesmo que 20% das consultas em Gastroenterologia se devem a este transtorno funcional. Paradoxalmente, no entanto, muito pouco se conhece a respeito dos mecanismos íntimos da sua gênese, e, como este transtorno funcional não apresenta alterações estruturais visíveis e nem tampouco anormalidades bioquímicas detectáveis pelas técnicas até o presente momento disponíveis, torna-se um grande quebra-cabeças para explicar sua fisiopatologia e consequentemente uma grande frustração para a intervenção terapêutica. Entretanto, a revista Gastroenterology, no seu número 136 de 2009 (páginas 1487-1490) traz um editorial assinado por Magnus Simrén, extremamente interessante, aonde o autor faz uma série de observações sobre os novos conhecimentos que tentam desvendar a fisiopatologia da SII, e assim trazer uma perspectiva otimista para que em futuro próximo possamos compreender completamente a gênese deste transtorno funcional e, a partir daí, possibilitar a oferecer o merecido alívio dos sintomas aos nossos sofridos pacientes. A seguir transcrevo os principais tópicos deste trabalho.

INTRODUÇÃO

Flatulência e distensão abdominal são sintomas frequentes e extremamente desconfortáveis, para os quais inexistem explicações fisiopatológicas claramente definidas e, consequentemente, as opções terapêuticas disponíveis são bastante limitadas. Flatulência refere-se à sensação subjetiva de inchaço abdominal enquanto que a distensão abdominal visível diz respeito a um real aumento da circunferência abdominal. Um recente estudo populacional demonstrou uma prevalência de 19% de flatulência entre a população de brancos norte-americanos, enquanto que distensão abdominal visível foi observada em 9% deles. Nesta investigação associações com o gênero feminino e somatização foram constatadas assim como a existência de transtornos gastrointestinais funcionais (Gut 2008;57:756-63). Esses achados estão de acordo com investigações realizadas em pacientes com transtornos intestinais funcionais, tais como a SII, na qual a maioria dos pacientes queixa-se de flatulência com ou sem distensão abdominal visível, e a maioria dos pacientes considera estes sintomas como os mais desconfortáveis. Desde longa data, flatulência e distensão abdominal visível tem sido sintomas pouco compreendidos, mas, estudos recentes realizados por grupos de Manchester e Barcelona tem trazido alguma luz à respeito dos diferentes mecanismos envolvidos na gênese destes sintomas. Estes novos conhecimentos foram incorporados por Accarino e cols. (Gastroenterology 2009;136:1544-51), que demostraram um importante papel das respostas viscerossomáticas anormais com incoordenação abdomenofrênica e protrusão da parede anterior do abdome.

FLATULÊNCIA VERSUS DISTENSÃO ABDOMINAL

Por meio da utilização do platismógrafo de indutância abdominal e da tomografia computadorizada foi possível demonstrar convincentemente que a distensão abdominal é um fenômeno verdadeiro entre os pacientes que sofrem da SII a qual pode chegar a alcançar até 12cm em determinados casos. Embora a sensação de flatulência e distensão abdominal visível ocorram geralmente em associação, nem sempre isto acontece e em pacientes que sofrem da SII e que se queixam de flatulência, aproximadamente em metade deles objetivamente ocorre distensão abdominal visível. Neste grupo de pacientes, Constipação tem sido a queixa mais comum e hiposensibilidade visceral tem sido observada mais frequentemente. Nos outros 50% dos pacientes, ou seja, aqueles que se queixam apenas de flatulência sem distensão abdominal visível, neste subgrupo de pacientes, predomina a queixa de diarreia e estes pacientes geralmente demonstram sinal de hipersensibilidade visceral. Além disso, em uma recente pesquisa que utilizou barostato foi possível também demonstrar que uma percepção retal alterada estava associada com um grau importante de flatulência, achado este que dá suporte a esta associação. Baseados nestes resultados tudo indica que flatulência e distensão abdominal visível compartilham alguns aspectos sintomáticos, mas eles podem se originar de processos fisiopatológicos distintos.

EXCESSIVA QUANTIDADE DE GÁS NO TRATO GASTROINTESTINAL?

A imensa maioria dos pacientes que sofre de SII e que se queixa de flatulência e distensão abdominal está convencida de que isto se deve à presença “de demasiada quantidade de gás” no interior do trato gastrointestinal. Entretanto, a partir de estudos recentemente realizados com o emprego de técnicas modernas e sofisticadas tem sido claramente demonstrado que uma quantidade excessiva de gás no trato gastrointestinal não é o principal problema na maioria dos pacientes que sofrem de transtorno intestinal funcional, muito embora tenha sido sugerido em alguns estudos a ocorrência de fermentação colônica anormal. Entretanto, um defeito em manejar cargas exógenas de gás no interior do trato gastrointestinal em pacientes que sofrem SII e apresentam flatulência tem sido convincentemente demonstrado em vários estudos, e a retenção destes gases tem reproduzido seus sintomas. De fato, na maioria dos pacientes incluídos nestes estudos foi demonstrada uma retenção gasosa e/ou uma percepção aumentada de cargas exógenas de gás, o que aponta para uma combinação de trânsito prejudicado e sensibilidade aumentada, como sendo as responsáveis por estes sintomas. Desde um ponto de vista mecânico, a atividade reflexa alterada do trato gastrointestinal e a sensibilidade aumentada para determinados alimentos tem sido atribuídas como importantes fatores envolvidos no trânsito gasoso prejudicado nestes pacientes, bem como a percepção dos sintomas. Além disso, por meio da utilização de técnica cintilográfica foi demonstrado que o intestino delgado é o responsável pela propulsão ineficaz dos gases nos pacientes que se queixam de flatulência, o que provavelmente contraria aquilo que a maioria dos pesquisadores esperava, posto que o intestino grosso pareceria ser a escolha mais lógica.

Considerando-se todos esses aspectos conjuntamente chegamos à conclusão de que pacientes que sofrem de SII não precisam necessariamente produzir mais gases para apresentarem sintomas relacionados aos mesmos, mas ao contrário, estes sintomas podem ser devidos a uma disfunção motora, que cria um problema de transporte e aumenta a sensibilidade visceral. Além disso, a ocorrência de acúmulo focal de gases pode liberar respostas viscerossomáticas anormais, as quais resultam em flatulência e distensão abdominal visível.

RESPOSTAS VISCEROSSOMÁTICAS ANORMAIS

Tem sido proposto que a ação conjunta do rebaixamento do diafragma, abaixo da lordose lombar, hipotonia da musculatura abdominal, e protrusão voluntária do abdome podem ter importância na geração da flatulência e da distensão abdominal, porém nenhuma destas alterações foi confirmada em um estudo anterior utilizando tomografia computadorizada (Maxton e cols., Gut 1991; 32: 662-64), ou mesmo em outro estudo, realizado na Austrália, aonde se verificou ser normal a atividade da musculatura abdominal na SII (McManis e cols., Am J Gastroenterol 2001; 96: 1139-42). Entretanto, com a utilização da eletromiografia da parede abdominal e do diafragma e a análise da imagem da tomografia computadorizada moderna, o grupo de Barcelona em uma série de cuidadosos estudos incluindo voluntários sadios e pacientes trouxe novos importantes conhecimentos a respeito da gênese da distensão abdominal em pacientes com transtornos funcionais gastrointestinais. Nestes estudos ficou demonstrado que a acomodação abdominal a sobrecargas de volume é um processo ativo que envolve respostas musculares abdominofrênicas (Vitoria e cols., Am J Gastroenterol 2008; 103: 2807-15) e que pacientes com SII que apresentam flatulência sofrem de reflexos viscerossomáticos prejudicados e distonia da parede abdominal, com fracasso na concentração tônica da parede abdominal, e relaxamento do músculo oblíquo interno em resposta a uma sobrecarga gasosa colônica (Perez e cols., Am J Gastroenterol 2007; 102: 842-49). Accarino e cols. (Gastroenterology 2009; 136: 1544-51) investigaram um grupo significantemente grande de pacientes que apresentavam queixa predominantemente de flatulência e voluntários sadios utilizando a tomografia abdominal de varredura, por meio de um software especializado para analisar o conteúdo de gás e os volumes intra-abdominais. Considerando-se o grande interesse do tema, pacientes que sofrem de flatulência como queixa do transtorno funcional foram comparados com aqueles com grave dismotilidade intestinal e flatulência. Ambos os grupos foram submetidos a um estudo com tomografia computadorizada de varredura durante condições basais e também durante um episódio de flatulência intensa. Não houve diferença significativa entre os grupos no estado basal. Entretanto, diferentes mecanismos de origem foram detectados durante os episódios de flatulência entre os dois grupos; os pacientes que sofriam de dismotilidade funcional demostraram um real aumento do volume abdominal total com um deslocamento cefálico do diafragma; por outro lado, os pacientes com transtorno funcional apresentaram um incremento muito modesto do volume abdominal, e, ao contrário do grupo anterior, a distensão abdominal mostrou-se relacionada com um movimento descendente do diafragma, o que resultou em um deslocamento abdominofrênico e redistribuição dos conteúdos gasosos intestinais no sentindo ventro-caudal.

Esses achados são potencialmente de grande valor para explicar os desconfortos sintomáticos da flatulência e da visível distensão abdominal; um pequeno, embora significante, aumento do conteúdo gasoso intestinal, como demonstrado neste estudo pode provocar o desencadeamento da distensão abdominal através da existência de reflexos viscerossomáticos anormais. Entretanto, este estudo apresenta alguns aspectos que merecem críticas. O grupo que sofria de distensão abdominal de causa funcional foi selecionado baseando-se na existência de sintomas graves de flatulência e distensão abdominal, e compreendia pacientes com SII, com constipação e hábitos intestinais mistos, assim como um grupo de pacientes com flatulência funcional, mas nenhum paciente portador de SII com diarreia foi incluído; portanto, a partir deste estudo a generalização dos achados para todos os pacientes que sofrem de transtorno funcional intestinal não fica clara, e a relevância dos achados fica confinada a pacientes com distensão abdominal visível e não para pacientes com a sensação isolada de flatulência. Estudos de acompanhamento são agora necessários utilizando diferentes grupos de pacientes fazendo-se comparações entre diferentes subgrupos de pacientes. Além disso, outro ponto que merece crítica no presente estudo refere-se ao papel do índice de massa corporal, o que não foi claramente esclarecido.

De qualquer forma um novo e potencialmente muito importante mecanismo desencadeador da distensão abdominal nos transtornos funcionais gastrointestinais foi demostrado, e os próximos passos a serem seguidos deverão ser para avaliar sua relativa relevância para conjuntamente atuar em outros mecanismos propostos, e encontrar uma potencial opção de tratamento para se tentar reduzir os sintomas que causam desconforto.

CONCLUSÃO

Os mecanismos potenciais que se encontram por traz dos sintomas desconfortáveis de flatulência e distensão abdominal visível têm emergido nos últimos anos e estão diagramados na Figura 1.

O trânsito prejudicado de gás no intestino parece desempenhar um importante papel associado a uma alteração da motilidade funcional, fato frequentemente encontrado em pacientes com transtornos gastrointestinais funcionais. A hipersensibilidade visceral, um dos principais fatores fisiopatológicos nos transtornos gastrointestinais funcionais, é de grande importância no desencadeamento dos sintomas, em especial naqueles pacientes que sofrem de flatulência e que não apresentam uma distensão abdominal visível. Respostas viscerossomáticas anormais podem resultar de uma aglomeração focal do conteúdo intestinal com incoordenação abdominofrênica e, como consequência, protrusão da parede abdominal. Outros fatores ainda não bem esclarecidos e/ou estudados, e que são de potencial importância, referem-se a uma ativação imunológica anormal da mucosa, alteração da flora bacteriana, hormônios sexuais, e fatores psicológicos, incluindo somatização. O próximo passo que agora deve ser seguido refere-se a avaliação da importância relativa destes diferentes fatores e a inter-relação entre eles. Assim sendo, algumas perguntas permanecem para serem respondidas: será relevante do ponto de vista clínico constituir subgrupos de pacientes que sofrem de flatulência isoladamente versus flatulência com distensão abdominal, baseados na presença/ausência de diferentes fatores fisiopatológicos? Além disso, desde o ponto de vista do paciente, tudo indica ser de enorme importância traduzir estes achados no desenvolvimento de potenciais opções terapêuticas para reduzir a intensidade da flatulência e da distensão abdominal visível. Sem duvida alguma este será o maior passo a ser dado para atender as necessidades dos pacientes e de seus médicos assistentes.

Meus Comentários

Como é possível depreender deste editorial e dos artigos a que ele se refere, os transtornos funcionais gastrointestinais continuam a ser um enorme desafio para os pesquisadores/investigadores/indústria farmacêutica, quanto à sua fisiopatologia e, consequentemente, ao surgimento de potenciais medicamentos que possam a vir controlar/curar os pacientes portadores destes transtornos. Indiscutivelmente, ao longo dos anos, tem ocorrido avanços para uma melhor compreensão dos mecanismos íntimos que geram uma sintomatologia comum a alguns transtornos funcionais, porém, por outro lado, sabemos que ainda estamos engatinhando para alcançarmos uma solução definitiva a respeito do tema. Sem dúvida alguma, os avanços verificados nos critérios de Roma (I – II e III) têm contribuído decisivamente para que sejam definidos de forma mais detalhada cada um dos transtornos considerados como funcionais, bem como inclusive tem sido ampliada a lista dos mesmos, como no caso da Pediatria, agora subdividindo-os entre recém-nascidos e lactentes, e entre escolares e adolescentes. Os últimos conhecimentos gerados pelos pesquisadores vêm demonstrando cada vez mais que estamos diante de um problema que não é necessariamente devido a uma única causa específica, mas sim, pode ser a múltiplos fatores que interagem para desencadear um sintoma comum, ou seja, estamos literalmente lidando com uma síndrome, e discriminar qual ou quais os mecanismos causais para a deflagração dos sintomas torna-se o grande desafio a ser vencido. Será, sem dúvida alguma, a partir do conhecimento específico de cada um destes mecanismos, e de como eles estão atuando em um determinado paciente, é que se poderá propor o melhor tratamento. Torna-se ainda necessário aprimorar a metodologia e a técnica de investigação clínica para serem elucidados e identificados os meandros desta síndrome, para que se possa em futuro próximo, discriminar com exatidão qual o fator/fatores desencadeante/desencadeantes dos sintomas em um determinado paciente, e assim propormos o tratamento correto. Este é, sem dúvida alguma, o grande desafio para a indústria farmacêutica, desvendar medicamentos específicos para abarcar cada um dos fatores causais dos sintomas, porém, sabe-se de antemão, que isto será praticamente impossível enquanto o conhecimento íntimo de cada processo fisiopatológico não for conhecido. Entretanto, nem tudo são desilusões, porque se sabe, isto sim está bem estabelecido, que apesar do desconforto causado pela flatulência, distensão abdominal, constipação e/ou diarreia que por ventura afeta os pacientes portadores dos transtornos gastrointestinais funcionais, estes sintomas tem caráter absolutamente benigno, e, portanto, não oferecem riscos de efeitos colaterais indesejáveis.