Ana Catarina Gadelha de Andrade e Ulysses Fagundes Neto

Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo

Corte axial da face e parte do pescoço, regiões anatômicas envolvidas no processo da deglutição.

Introdução

Para a maioria das pessoas, a deglutição é um ato normal e espontâneo, porém, apesar da sua facilidade, este processo consiste em uma atividade sensório-motora complexa e dinâmica, que envolve 26 pares de músculos e cinco nervos cranianos.

A  complexidade da deglutição se deve  a uma via comum entre os tratos respiratório e gastrointestinal, o que permite o fornecimento seguro do alimento ingerido desde a boca até o estômago, assegurando a proteção das vias respiratórias.

O reflexo da deglutição já se encontra presente na 17ª semana de gestação (líquido amniótico) e o reflexo da sucção na 20ª semana. Somente entre a 34ª e 35ª semanas de vida, o feto apresenta condições de coordenar sucção, deglutição e respiração.

As modificações da anatomia e fisiologia da cavidade oral e faringe iniciam-se entre o terceiro e o sexto mês de vida, e a deglutição na infância está constantemente se adaptando às mudanças ocorridas acompanhando o desenvolvimento.

Tradicionalmente, a deglutição é dividida em três fases convencionais sob os controles voluntário e reflexo.  Distúrbios da deglutição podem acometer uma ou mais fases. Na Figura 1 estão detalhados os diferentes estágios fisiológicos da deglutição.

Figura 1- Estágios fisiológicos da deglutição.

A avaliação e o manejo dos problemas da alimentação e da deglutição em Pediatria – Disfagia – raramente são caracterizados precocemente.

Cerca de 37% a 40% dos lactentes e crianças com distúrbios da alimentação e deglutição nasceram prematuramente e têm risco aumentado para doenças respiratórias e neurológicas, além de atraso no desenvolvimento, o que contribui para a ocorrência das dificuldades na alimentação e deglutição.

A incidência de disfagia, um transtorno da deglutição, é desconhecida, embora tudo indique que esteja em constante aumento. Uma explicação parcial para este fenômeno é o aumento da sobrevida de crianças com antecedentes de prematuridade, baixo peso ao nascer ou condições médicas complexas.

Os dados sobre a prevalência e a incidência dos distúrbios da deglutição na população pediátrica são limitados, devido a escassez de protocolos diagnósticos padronizados, os diferentes métodos de avaliação, a difícil distinção entre os padrões alimentares variantes do normal e os distúrbios, e a supervalorização da patologia subjacente. Na Tabela 1 estão listados os diagnósticos mais frequentes associados a disfagia em crianças.

Tabela 1- Condições mais comuns associadas à disfagia em Pediatria.

Em algumas crianças, os sintomas de disfagia podem ser o primeiro sinal de outras condições subjacentes. Problemas na alimentação durante a infância podem ser preditivos de doenças graves. Apesar do aumento do risco de disfagia associada com diferentes condições médicas ou de desenvolvimento, a disfunção da deglutição isoladamente tem sido documentada em crianças neurologicamente normais, sem causas identificáveis ​​no momento da apresentação. Disfagia também pode ocorrer após estados agudos de infecções respiratórias em crianças saudáveis.

Diagnóstico

As manifestações clínicas dos distúrbios da deglutição não são específicas para cada etiologia, e, na verdade, constituem uma síndrome, a qual pode cursar com recusa alimentar, fadiga e tosse durante a alimentação, escape oral, regurgitação nasal, engasgos, asfixia, cianose e alteração da qualidade vocal, além de problemas pulmonares e de aspiração, podendo levar a déficits nutricionais e desidratação, resultando em perda de peso, pneumonia e morte.

Na Tabela 2 estão descritas as frequências relativas dos critérios clínicos utilizados pelos neonatologistas para a indicação da avaliação diagnóstica de disfagia em lactentes.

Tabela 2- Frequência relativa dos critérios clínicos para indicação de avaliação do diagnóstico de disfagia em lactentes.

Na Tabela 3 estão abordados os pontos chave que devem ser considerados na história clínica para o diagnóstico de disfagia.

Tabela 3- Pontos chave da história clínica.

Disfagia Orofaríngea (DO)

A DO pode também ser denominada disfagia “alta” em virtude da sua localização, e, pode haver disfagia individualizada (oral, faríngea) ou ambas. Geralmente há uma disfunção neuromuscular associada.

Oral: neste caso ocorre dificuldade para iniciar a deglutição; há derramamento dos alimentos através dos lábios; incapacidade de mastigar ou impulsionar os alimentos para a faringe; sialorréia ou xerostomia.

Faríngea: sensação de bolo no pescoço; regurgitação nasal; são necessários vários movimentos de deglutições para esvaziar a faringe; voz anasalada e disfonia; no caso de surgir tosse ou asfixia pode sugerir aspiração.

A Tabela 4 apresenta as principais causas de disfagia orofaríngea.

Tabela 4- Principais causas de disfagia orofaríngea.

Disfagia Esofágica (DE)

A DE pode também ser denominada “disfagia baixa”. A disfagia que ocorre igualmente para sólidos e líquidos geralmente está relacionada a dismotilidade esofágica. A suspeita é reforçada quando a ocorrência de disfagia intermitente para sólidos e líquidos estiver associada a dor torácica.

A disfagia que ocorre apenas para sólidos, mas nunca para líquidos, sugere a possibilidade de obstrução mecânica, como por exemplo, estenose da luz esofágica. Caso seja progressiva deve-se considerar particularmente as hipóteses de estenose péptica, esofagite eosinofílica ou carcinoma. Na Tabela 5 estão listadas as principais causas de DE.

Tabela 5- Principais causas de DE.

Anéis Esofágicos (AE)

AE são geralmente vistos no terço inferior do esôfago. Podem ser dos seguintes tipos, a saber: anel muscular (tipo A) ou anel da mucosa (Schatzki – tipo B). Anéis musculares são pouco frequentes e raramente causam disfagia. Estão localizados em até 2 centímetros da junção escamo-colunar do esôfago e ocorrem devido a hipertrofia muscular.

Em contraste, o anel de Schatzki está localizado na junção escamo-colunar. É observado em 6% a 14% dos pacientes assintomáticos durante os estudos rotineiros com bário. Pode ser visto em associação nos pacientes que sofrem de esofagite eosinofílica. É mais comum em pacientes acima dos 40 anos de idade, mas também pode ser visto em pacientes mais jovens.

A etiologia dos anéis do esôfago não está clara. Há evidências inconclusivas implicando doença do refluxo gastro esofágico (DRGE) na patogênese dos anéis de Schatzki. Geralmente os anéis de Schatzki estão presentes nos pacientes que apresentam disfagia episódica para alimentos sólidos. O diagnóstico é realizado utilizando-se o esofagograma com bário e, também, pela endoscopia digestiva alta.

A dilatação mecânica é o tratamento de escolha para pacientes sintomáticos, bem como deve-se dar atenção ao tratamento da condição médica subjacente.

Estenose Péptica (EP)

A EP é uma complicação vista em 10% dos pacientes com DRGE, mais comumente em pacientes com idade avançada e do sexo masculino, com pirose prolongada e uso crônico de antiácido. Nesta circunstância ocorre disfagia para sólidos e, eventualmente, para líquidos. A endoscopia digestiva alta é o padrão ouro para o diagnóstico e o esofagograma com bário  complementa o diagnóstico.

O tratamento é feito com dilatação esofágica.

Acalásia

Acalásia trata-se de um distúrbio motor primário do esôfago, relativamente incomum, envolvendo o segmento de músculo liso do esôfago. Caracteriza-se pela ausência de relaxamento ou relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior, e perda do peristaltismo do esofágico.

A etiologia da acalásia é desconhecida e em cerca de 98% dos casos é idiopática. Seu pico de incidência varia entre os 25 e os 60 anos de idade.

Os pacientes usualmente apresentam disfagia progressiva para sólidos e líquidos, pirose, dor no peito, soluços e perda de peso. A avaliação diagnóstica deve incluir radiografia de tórax, que pode mostrar ausência da bolha gástrica e nível hidroaéreo no esôfago. O esofagograma baritado, pode mostrar esôfago dilatado, atônico com o clássico ‘‘bird peak’’, que é um suave estreitamento da junção esofagogástrica.

A endoscopia digestiva alta permite descartar acalásia secundária, como por exemplo, carcinoma do cárdia. A manometria esofágica deve ser realizada para confirmar o diagnóstico de acalásia, mostrando aperistalse, pressão intraesofágica aumentada, relaxamento do esfíncter esofágico inferior incompleto e esfíncter hipertenso.

O tratamento da acalasia inclui o uso de nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e sildenafil. Quanto à abordagem endoscópica, esta envolve injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior e dilatação pneumática.

Esofagite Eosinofílica (EEo)

O principal sintoma da EEo é a disfagia aguda ou crônica para alimentos sólidos, incluindo até mesmo a impactação alimentar. Outros sintomas incluem dor no peito, sinais de atopia, alergias ambientais e alimentares ou sintomas semelhantes a DRGE.

A suspeita diagnóstica é clínica, porém a confirmação da EEo se dá pela endoscopia digestiva alta e o estudo anatomopatológico da mucosa esofágica.

Os achados endoscópicos incluem edema, eritema e friabilidade da mucosa, sulcos verticais, pápulas brancas, ou exsudatos (microabscessos eosinofílicos), anéis ou esôfago de pequeno calibre. Na Tabela 6 estão apresentadas as principais guias diagnósticas para a EEo.

Tabela 6- Principais guias diagnósticas para EEo.

O tratamento da EEo implica, além do uso de dietas de exclusão, a prescrição de esteróides tópicos, como a fluticasona, budesonida, leucotrienos e inibidores do receptor, o montelucaste, que são comumente usados com graus variados de sucesso. Caso seja necessário realizar a dilatação esofágica, ela deve ser feita com cautela devido ao alto risco de perfuração.

Lesão por Cáustico

A maioria das lesões por cáusticos ocorrem por álcalis decorrentes de ingestão acidental. O tipo de lesão pode levar à estenose esofágica, resultando em sintomas de disfagia. O diagnóstico é estabelecido por estudos radiológicos e endoscopia digestiva alta. O tratamento consiste em dilatação esofágica.

Esofagite Infecciosa (EI)

A EI ocorre mais comumente em pacientes portadores de imunodepressão, como por exemplo, AIDS, quimioterapia e pós-transplante. Candidíase, herpes simples, citomegalovírus ou esofagite associada ao HIV e doença aguda ou crônica do enxerto versus hospedeiro podem apresentar dor torácica, odinofagia e disfagia.

A endoscopia digestiva alta é a chave para a avaliação nos pacientes sintomáticos. O tratamento é direcionado para a etiologia, e a dilatação esofágica pode ser necessária em pacientes com estenose.

Exame Físico

Deve-se realizar a avaliação dos orgãos fonoarticulatórios e da integridade dos pares cranianos envolvidos na deglutição (trigêmio, facial, glossofaríngeo, vago e hipoglosso).

A avaliação pode ser indireta, quando não há oferta de alimento: nesta situação avaliam-se aspectos da mobilidade, tônus, sensibilidade e postura das estruturas que participam da deglutição.

No caso da avaliação direta, quando há oferta de alimento, deve-se oferecer bolos alimentares em diferentes quantidades e consistências, que visam analisar a dinâmica da deglutição, inter-relacionando suas diferentes fases. Deve-se, também, detectar complicações, tais como aspiração ou déficit nutricional (Tabela 7).

Tabela 7- Avaliação fonoaudiológica.

A videofluoroscopia da deglutição e a videoendoscopia da deglutição são os exames mais comumente recomendados para avaliação da disfagia orofaríngea em lactentes e crianças. A investigação de pacientes com disfagia esofágica deve ser baseada na história clínica. Caso a história seja sugestiva de um distúrbio mecânico, a endoscopia digestiva alta ou o esofagograma de bário devem ser solicitados. Por outro lado, quando a história é sugestiva de um distúrbio de motilidade, a manometria é o teste de eleição para o diagnóstico.

Videofluoroscopia da  Deglutição

Este exame representa o padrão-ouro da avaliação objetiva da deglutição, pois permite a visualização simultânea das fases oral, faríngea  e esofágica  da deglutição, e a interação entre elas em tempo real.

A sua realização envolve radiação e oferta de contraste de bário misturado a alimentos líquidos, pastosos e sólidos, radiopacos, em volumes crescentes. Neste exame são avaliadas manobras posturais facilitadoras e alterações dietéticas, tais como a consistência dos alimentos. Todos os pacientes devem ser examinados nas posições lateral  (pressão) e frontal (simetria). É possível também detectar a presença e o tempo de aspiração.

Apesar de ser amplamente utilizada na avaliação da deglutição em pacientes pediátricos, descrições padronizadas  da dinâmica da deglutição e o grau da gravidade da disfunção não são bem descritas. A interpretação, as impressões e as recomendações para intervenção podem variar consideravelmente entre os especialistas.

Os achados radiológicos mais comuns em pacientes pediátricos são os seguintes: no início da fase faríngea da deglutição, o acúmulo persistente do bolo alimentar nos seios piriformes antes de começar a deglutição, o que provavelmente aumenta o risco de aspiração.

Refluxo nasofaríngeo: evidências radiológicas de refluxo nasofaríngeo podem indicar  insuficiência ou incoordenação velofaríngea.

A penetração supraglótica, em crianças com risco de disfagia orofaríngea, para a parte inferior do vestíbulo da laringe são preditivos de aspiração. Aspiração silenciosa na ausência de tosse, asfixia ou outros sinais ocorre quando o alimento ou líquido penetra na traqueia (Figura 2).

Figura 2

Videoendoscopia da Deglutição

Este exame se presta para a avaliação funcional da deglutição utilizando-se a nasofibroscopia, que se trata de uma técnica pouco invasiva, de tecnologia barata, simples e prática (Figura 3).

O exame simula uma refeição, com a oferta de alimentos com diferentes consistências e quantidades, sob visão direta pelo nasofibroscópio. Além do exame em si, também podem ser realizadas diversas intervenções terapêuticas para determinar se mudanças posturais, dietéticas e comportamentais são bem sucedidas na promoção de uma alimentação mais segura e eficiente por via oral.

As principais indicações deste exame são aplicadas em indivíduos que não podem ser expostos à radiação, aqueles com dificuldade de transporte à sala de radiologia, obesos mórbidos, cadeirantes e naqueles pacientes que necessitam de avaliação à beira do leito ou internados em UTI.

As maiores limitações deste exame são: não permitir visualizar adequadamente a fase faríngea; avaliar indiretamente as fases oral e esofágica e não avaliar a transição faringoesofágica.

No caso de haver dúvidas sobre deficiências na fase oral ou se houver suspeita de um componente esofágico à disfagia, a avaliação fluoroscópica deve ser realizada.

Figura 3

Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

A EDA é considerada o padrão-ouro para a avaliação de doenças da mucosa esofágica. Pode ser recomendada para estabelecer ou confirmar um diagnóstico, avaliar  lesão da mucosa, coletar material para biópsias e realizar intervenções terapêuticas, tais como dilatação esofágica.

Esofagograma

Este exame parece ser mais sensível que a endoscopia para a detecção de estreitamentos sutis do esôfago, como os causados por anéis e por estenose péptica >10 mm de diâmetro. Pode fornecer informações sobre o comprimento e tensão da lesão, que pode guiar o procedimento de dilatação. Pode ser útil na avaliação da resposta à terapia ou progressão da doença. Em posição supina ou oblíqua direita, pode avaliar o peristaltismo esofágico. No entanto, nenhum estudo ainda verificou a afirmação de que o estudo com bário realizado antes da endoscopia diminui as complicações.

Manometria Esofágica

Para a realização deste exame usa-se um catéter com transdutores de pressão multicanais, alocados em vários pontos do esôfago.

Trata-se de padrão-ouro para avaliar distúrbios da motilidade esofágica e deve ser solicitado no caso da endoscopia digestiva alta e os exames radiológicos mostrarem-se normais.

Este exame é extramente util para o diagnóstico de acalásia, espasmo esofágico difuso e alterações motoras do esôfago associadas a doenças do colágeno.

A manometria deve ser considerada para aqueles pacientes cuja disfagia persiste apesar do tratamento adequado de lesões mecânicas e inflamatórias. No entanto, não há tratamento específico para os distúrbios de motilidade que não acalásia e suas variantes, e a manometria muitas vezes não altera o tratamento do paciente.

Figura 4- Algoritmo para o manejo da disfagia esofágica.

Tratamento

O objetivo do tratamento é direcionado a oferecer nutrição eficaz e proporcionar crescimento adequado a longo prazo.

No entanto, há poucas opções de tratamento para a disfagia orofaríngea, pois os distúrbios neuromusculares e neurológicos que a produzem, dificilmente podem ser corrigidos por tratamento clínico ou cirúrgico.

Recomendações podem ser obtidas a partir da avaliação clínica ou do videodeglutograma e podem incluir:
orientações nutricionais, mudanças de posição e postura,
alterações no tamanho do bolo, consistência, forma, textura, temperatura e pH.

Mudanças de utensílios: mudanças na programação de alimentação e ritmo durante as refeições: a) programa oral motor com alimentos; b) programa oral motor não nutritivo.

O tratamento da disfagia esofágica deve ser direcionado para a correção da causa básica.

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS:

Devem-se monitorar as necessidades hídricas e nutricionais (risco de desidratação);

A alimentação oral é a preferida sempre que possível;

Se houver risco alto de aspiração ou se a ingestão oral for insuficiente para manter o bom estado nutricional, deve-se considerar a possibilidade de suporte nutricional alternativo.

MUDANÇAS DE POSIÇÃO E POSTURA

Mudanças de posicionamento do tronco e pescoço influenciam as fases oral e faríngea da deglutição em pessoas com disfagia.

O primeiro passo para ajustar a  posição é conseguir
o alinhamento central adequado, necessário para a coordenação entre o corpo e a boca para atividades eficazes oral-motora e de alimentação.

Manobras terapêuticas para adultos e crianças, geralmente, incentivam a flexão do pescoço (chin tuck) para reduzir o risco de aspiração, porém, deve ser orientado com cautela em crianças pequenas pelo risco de apnéia.

Assentos e sistemas de posicionamento são projetados para fornecer estabilidade, bem como capacidade de mobilidade, sem restringir os movimentos potenciais.

ALTERAÇÕES DO BOLO ALIMENTAR

Crianças com deglutição deficiente terão mais facilidade em controlar alimentos mais sólidos do que com texturas  finas. No entanto, a mastigação mais difícil pode estender o tempo máximo de 30 minutos esperados para uma alimentação com sucesso.

O uso de espessantes também pode estar indicado, e, geralmente, deve ser utilizado para crianças com sintomas leves de DRGE, o que resulta em menor freqüência de vômitos, sem que ocorra redução dos episódios de refluxo.

As crianças podem responder com eficiência variada para alimentos com diferentes temperaturas, sabores e pH.

Relatos sobre os efeitos da temperatura dos alimentos em bebês e crianças sugerem que um bolo frio pode estimular a sucção e deglutição.

Em geral, orienta-se mordidas pequenas, mas algumas crianças podem precisar de mordidas maiores, que podem fornecer maior percepção sensorial, o que se traduz em maior facilidade na formação do bolo alimentar e no trânsito orofaríngeo.

PROGRAMA ORAL MOTOR

Tabela 10

Quando os achados da fase faríngea não apresentam grandes déficits, as crianças com incoordenação e atrasos nas fases preparatória oral e oral podem se beneficiar da terapia do sistema motor-oral.

O sistema motor-oral refere-se ao movimento das estruturas da cavidade oral e faríngea até o nível do esfíncter superior do esôfago através do qual o alimento chega ao esôfago.

A terapia tem por objetivo a longo prazo coordenar a força muscular suficiente para que alimentos e líquidos sejam deglutidos com segurança, sem aspiração.

O tratamento pode incluir abordagem direta através de exercícios e também indireta que pode levar à melhora da coordenação motora-oral (mudanças na posição e postura, variações nos aspectos dos alimentos, alterações que incluem interações cuidador-criança e meio ambiente, alterações de estímulos sensoriais e de comunicação).

Tabela 11

O programa oral motor não nutritivo estimula a sucção não nutritiva rítmica, que é considerada uma habilidade necessária, mas não suficiente, para indicar o uso da alimentação oral.

Na Tabela 10 estão representadas as técnicas terapêuticas da deglutição, seu racional e respectivas indicações.

Na Tabela 11 estão listadas as indicações cirúrgicas para correção da disfagia.