Traduzido e Editado por Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

A revista Gastroenterology do mês de janeiro de 2018, publicou três artigos independentes de atualização a respeito dos mais importantes aspectos sobre Esofagite Eosinofílica (EEo), cujos resumos e suas respectivas figuras e tabelas, passo a transcrever abaixo.

Epidemiologia e História Natural da EEo

Eosiniphilic Esophagitis

A EEo tem se apresentado ao longo das últimas duas décadas como a maior causa de morbidade do trato gastrointestinal superior.

Considerando-se este período de tempo, os conhecimentos sobre a epidemiologia da EEo evoluíram rapidamente. De fato, a EEo transformou-se em uma enfermidade que até há pouco tempo era considerada uma condição que consistia em tão somente a descrição de raros “Relatos de Casos”, para uma enfermidade que se tornou frequentemente encontrada nas publicações pertinentes à Gastroenterologia clínica e ao Centro endoscópico. A incidência e a prevalência da EEo têm aumentado a taxas que sobrepujam o aumento do reconhecimento da enfermidade. Estimativas da sua incidência atual variam de 5 a 10 casos por 100 mil indivíduos e as estimativas atuais de prevalência variam de 0,5 a 1 caso por mil indivíduos. Nesta revisão, são analisados os dados e as razões potenciais que estão por traz desse aumento, são examinados os fatores de risco e são, também, identificadas as importantes áreas para pesquisa da etiologia da EEo.  Além disso, propõe-se a discutir a progressão da EEo, a partir de um fenótipo incialmente inflamatório, para uma potencial evolução para um fenótipo fibro-estenótico. Uma visão acurada da história natural da EEo torna-se um pilar básico para as discussões com os pacientes, tendo em vista o prognóstico da enfermidade e as decisões de longo prazo a respeito das terapias medicamentosa, endoscópica e dietética. A remodelação progressiva da mucosa esofágica parece ser um processo gradual, mas não necessariamente universal, e a duração da enfermidade não tratada é o melhor fator preditivo para o risco de estenose. Finalmente, estudos prospectivos de desfecho de longo prazo, que devem levar em consideração os múltiplos aspectos da atividade da enfermidade, são necessários para a total compreensão da história natural da EEo.

Figura 1- (A) Tendência do tempo na incidência da EEo a partir de estimativas de estudos baseados na população. (B) Tendência do tempo da prevalência da EEo a partir de estimativas de estudos baseados na população.

Figura 2- Estimativa da prevalência mundial da EEo em estudos baseados na população.

Figura 3- Prevalência da EEo em populações especiais, incluindo pacientes que foram submetidos à endoscopia por razão não especificada, por disfagia, por impactação alimentar, ou sintomas refratários de refluxo

Tabela 1- Fatores de risco da EEo e os transtornos associados à EEo.

Potencial da evolução natural da EEo.

Fisiopatologia da EEo

A EEo distingue-se do Refluxo Gastroesofágico Esofágico (RGE) pela existência de um transcriptoma esofágico exclusivo, bem como pela interrelação de fatores ambientais precoces na vida do indivíduo com elementos específicos de susceptibilidade genética, a saber: 5Q22 e 2P23. Síndromes genéticas raras têm dificultado a contribuição a respeito da ruptura da barreira de permeabilidade esofágica, a qual é parcialmente mediada por desmosomas defeituosos e irregulares, que transformam a produção do fator de crescimento beta e sua sinalização na fisiopatologia da EEo. Modelos experimentais têm definido um papel de cooperação de eosinófilos ativados, mastócitos e citocinas IL-5 e IL-13, mediados por sensibilização alérgica por múltiplos alimentos. A compreensão desses processos tem aberto o caminho para se obter o melhor tratamento, o qual deve ser baseado nas respostas de um processo alérgico-inflamatório e mediado pela citocina tipo II, e que, portanto, deve incluir terapêutica anticitocina e a dietoterapia.

Figura 1- Visão geral da fisiopatologia da EEo. Fatores ambientais, incluindo alimentos e o microbioma, interagem com o epitélio esofágico para provocar a produção de citocinas pró-atopias IL-33 e TSLP. Células T reguladoras e células T helper tipo 2 secretam citocinas bioativas incluindo TGF-b, IL-4, IL-13 e IL-5, as quais provocam ruptura da barreira de permeabilidade, remodelação tecidual e inflamação eosinofílica.

Figura 2- Aspectos clínicos, patológicos e terapêuticos da EEo. Alergenos comandam a EEo: intervenções atuais (corticoides) e futuras poderão tratar a enfermidade. Os sintomas presentes são evidenciados, acarretando inflamação, remodelação rígida e disfunção esofágica.

Figure 3. Factors that contribute to the development of EoE.

Diagnóstico e Tratamento da EEo

A EEo é causada por uma resposta às células T-Helper tipo II e a antígenos alimentares em contato com a mucosa esofágica. Embora nenhum aspecto singular possa definir a EEo, uma constelação de achados compatíveis com a demografia, os aspectos clínicos, endoscópicos e histológicos, estabelecem o diagnóstico. As crianças apresentam sintomas e padrões endoscópicos característicos de inflamação, enquanto que adolescentes e adultos tem manifestações de fibrose e estenose esofágicas. Sistemas de pontuação clínica e endoscópica tem auxiliado na padronização diagnóstica. Todavia, ainda há controvérsias nas pesquisas a respeito da EEo quanto ao melhor ponto final no seu tratamento. Embora o objetivo maior a ser alcançado é a redução do número de eosinófilos nas biópsias, alívio dos sintomas e regressões dos aspectos das lesões endoscópicas tem se tornado importantes alvos da terapia. Torna-se necessário uma melhor compreensão da progressão da EEo e a respectiva necessidade de uma eficaz terapia de manutenção. Além disso, deve-se manter a continua busca no desenvolvimento de ferramentas diagnósticas, que possam evitar as repetidas avaliações endoscópicas e suas consequentes biópsias, para se alcançar uma forma mais fácil de monitorar a atividade da enfermidade.

Tabela 1 – Symptoms of EoE Children vs Adult

Figura 1-Imagens endoscópicas da EEo: a endoscopia pode detectar edema, placas esbranquiçadas e sulcos, os quais são marcadores da inflamação aguda, enquanto que os anéis e as estenoses representam a remodelação esofágica.

Figura 2- Esofagograma baritado demonstrando um calibre estreitado do esôfago.

Figura 3- Algorritmo do tratamento da EEo. O tratamento deve ser iniciado com um agente anti-inflamatório (corticoide tópico ingerido), inibidores da bomba de protons, ou dieta de eliminação. A seleção do tratamento depende exclusivamente da preferência do médico e do paciente, porque nenhum estudo comparativo tem demonstrado que qualqualquer um deles é superior aos outros. A dilatação esofágica está indicada no caso da persistência dos sintomas a despeito do controle exitoso da inflamação. Aós cada oportunidade da estratégia do tratamento, os sintomas, e os aspectos endoscópicos e histológicos devem ser reavaliados, porque os sintomas não refletem acuradamente a atividade inflamatória da enfermidade.