Minha trajetória na carreira Acadêmica na Escola Paulista de Medicina (EPM) – Parte 3

21.1.- A consolidação da tradição em Pesquisa: Expandindo as fronteiras do “Tratado de Tordesilhas” da ciência

21.1.1- A associação Clínica, Microbiologia e Biologia Celular:  uma feliz proposta de trabalho que resultou em vultosa produção do conhecimento de alta qualidade

Já no ano seguinte de haver retornar de Buenos Aires, aonde havia realizado minha especialização em 1973, estabeleci um estreito vínculo com a Disciplina de Microbiologia chefiada pelo Prof. Luiz Rachid Trabulsi. Prof. Trabulsi era um pesquisador de grande prestigio, internacionalmente reconhecido como uma das maiores autoridades mundiais no campo das enterobactérias, em especial no que dizia respeito às cepas enteropatogênicas de Escherichia coli. Este agente enteropatogênico conhecido sob a designação abreviada de EPEC era um dos mais importantes agentes causadores de diarreia aguda em lactentes provenientes de famílias de baixa renda, especialmente dentro do primeiro ano de vida, e também em unidades neonatais devido ao alto grau de contaminação cruzada transmitida pelas mãos dos profissionais de saúde, ao manusearem os recém-nascidos, decorrente da higienização inadequada. As cepas de EPEC eram altamente virulentas, causavam persistência da diarreia associada a intolerâncias alimentares e altas taxas de mortalidade. Este era o panorama mais frequentemente vivenciado em nossas enfermarias de Pediatria naqueles anos e representavam um enorme desafio a ser enfrentado para o manejo exitoso desses casos. Em virtude dos interesses comuns que ambas as áreas do conhecimento encerravam, da minha parte a atuação como clínico e a do Prof. Trabulsi, a Microbiologia, nos levaram à produção de um ciclo virtuoso. De fato, esta associação foi se tornando cada vez mais intensa e resultou na criação do “Clube da Flora”, em fevereiro de 1975. A finalidade primordial deste relacionamento foi a de estabelecer uma colaboração recíproca entre os docentes de ambas as Disciplinas, com o objetivo precípuo de discutir e aprofundar os conhecimentos sobre os agentes enteropatogênicos e suas repercussões fisiopatológicas sobre o hospedeiro. No período compreendido entre 1977 e 1994 foram publicados 17 trabalhos em revistas indexadas, fruto desta profícua associação. A materialização desta comunhão de esforços está definitivamente selada nos inúmeros trabalhos de investigação, publicados nos mais importantes periódicos de pesquisa nacionais e internacionais, tais como: Jornal de Pediatria, Revista Paulista de Pediatria, Revista Paulista de Medicina, Arquivos de Gastroenterologia, Brazilian Journal of Medicine and Biology Research, Revista do Instituo de Medicina Tropical de São Paulo, entre as nacionais; Malnutrition in Chronic Infantile Diarrhea, Bacterial Diarrheal Diseases, Revista Médica do Chile e Infection and Immunity, entre as internacionais. Além disso, há também que se considerar as várias teses de Mestrado e Doutorado resultantes este trabalho associativo, a saber: Tânia Viaro, Lenora Gandolfi Schimitz, Marly de Almeida Pedra, Aristides Schier Cruz, Arelis Lleras e Eriberto Fernandez Jaramillo, teses de Mestrado; Fernando Fernandes, Maria Ceci do Vale Martins e Lenora Gandolfi Schimitz, teses de Doutorado. Concomitantemente aos ganhos científicos oriundos destes novos conhecimentos adquiridos, pudemos acima de tudo, pois era essa a meta primordial, oferecer os melhores cuidados assistenciais aos nossos pacientes, que ficaram comprovados pela drástica diminuição das taxas de mortalidade e também pelo menor tempo de duração da enfermidade (Figura 1).

Figura 1- Da esquerda para a direita Eriberto Fernandez, Prof. Trabulsi e eu em Valdivia, Chile, em 1992, durante um Simpósio sobre Agentes Enteropatogênicos.

Infelizmente, em um dado momento ocorreu a aposentadoria do Prof. Trabulsi, e aí pareceria que a colaboração com a Disciplina de Microbiologia estaria sob o risco de findar. Entretanto, para minha alegria, não foi o que ocorreu, aliás, não somente não findou como inclusive se aprofundou, e, além disso, agregou-se mais uma colaboração de inestimável valor, pois envolveu também o setor da Microscopia Eletrônica. Foi a partir de 1994 que entraram nesta estória duas profissionais extremamente competentes e profundamente comprometidas com a produção do conhecimento. Tratam-se das Professoras Isabel Scaletsky e Edna Haapalainen, a primeira Microbiologista, discípula do Prof. Trabulsi, e a segunda expert em Biologia Celular. A partir desta nova composição eu pude voltar a exercer meus conhecimentos de biologia celular que estavam inativados desde que eu havia assumido a chefia do Serviço de Pediatria do Hospital Umberto Primo, por absoluta falta de tempo. Esta associação tornou-se ainda mais profícua que a anterior, posto que passamos a utilizar conjuntamente os recursos da investigação clínica, da microbiologia e da biologia celular. Passamos a trabalhar de forma integrada em busca de desvendar as interações dos agentes enteropatogênicos isolados dos nossos pacientes com diarreia aguda e persistente, especialmente as diferentes cepas enteropatogênicas de Escherichia coli com seus respectivos mecanismos fisiopatológicos de ação sobre o hospedeiro. Este empenho associativo gerou, no período compreendido entre 1995 e 2011, 35 trabalhos de alto valor de impacto, que resultou em publicações científicas nos mais prestigiosos periódicos da área, nacionais e internacionais, tais como: Revista da Associação Médica Brasileira, Arquivos de Gastroenterologia, Revista Paulista de Pediatria, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, Brazilian Journal of Microbiology, entre as nacionais; Acta Paediatrica, Infection and Immunity, Journal of the American College of Nutrition, Journal of Clinical Microbiology, Lancet, Pediatrika,  Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Emerging Infectious Diseases, The Journal of Infectious Diseases, FEMS Microbiology Letters, entre as internacionais. Além disso, estas pesquisas também propiciaram a realização de teses de Mestrado e Doutorado de alunas de pós-graduação, sob minha orientação, a saber: Jacy Alves Braga, Jairo Cesar dos Reis, Cleide de Holanda Fernandes, Célia Regina Moreira, Sandra Martini Costa, Carlos Alberto Garcia Oliva, Jacira Omena Torres de Oliveira, teses de Mestrado; Cláudia Regina Nunes, Jairo Cesar dos Reis, Jacy Alves Braga, Célia Regina Moreira e Carlos Alberto Garcia Oliva, teses de Doutorado.

Ainda em colaboração com a Profa. Scaletsky, tivemos a oportunidade de desenvolver um extenso trabalho de campo para a pesquisa de agentes enteropatogênicos nas comunidades indígenas da etnia Guarani que habitam ao longo de todo nosso litoral de norte a sul, desde Angra dos Reis até a ilha do Cardoso, durante todo o ano 1996 (Figuras 2-3).

As aldeias dos Guaranis localizam-se em áreas de preservação ambiental, a maioria delas encontra-se no sopé da serra do Mar, aonde as reservas indígenas foram edificadas, totalmente cercadas pela imponência deste magnífico maciço da natureza, que proporciona um esplendoroso espetáculo representado pela exuberância da flora da Mata Atlântica, e com uma visão privilegiada da costa litorânea (Figuras 4-5-6-7-8-9).

Figura 2- Profa. Isabel Scaletsky com o material de investigação no porta malas do meu carro, no início da nossa jornada no alto da serra de Angra dos Reis.

Figura 3- Vista do alto da serra do Mar na região de Angra dos Reis.

Figura 4- Profa. Isabel ao adentrar a reserva indígena, área de preservação ambiental.

Figura 5- Vista desde a aldeia indígena de Angra dos Reis.

Figura 6- Um pouco da vegetação típica da Mata Atlântica.

Figura 7- Uma casa indígena e atrás a exuberância da Mata Atlântica.

Figura 8- Encontro com habitantes da aldeia de Angra dos Reis na sala de aula, aonde são ensinados português e guarani.

Figura 9

Figura 10

Figura 10-b

Figura 11

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Figura 13

Figura 14

Figuras 9-10-11-12-13-14-  Vista das outras aldeias da etnia Guarani existentes ao longo do nosso litoral por nós visitadas, em Ubatuba, Mongaguá, Itanhaém e Peruíbe.

A aldeia da ilha do Cardoso, diferentemente da localização da maioria das outras aldeias que se encontram no sopé da serra do Mar, encontra-se estrategicamente situada no interior da ilha, de difícil acesso e muito bem protegida de qualquer ameaça externa (Figuras 15-16-17-18-19-20-21-22-23).

Figura 15- Pegando a balsa para Cananéia a caminho da ilha do Cardoso.

Figura 16

Figura 17

Figura 18

Figura 19- Viajando de barco pelo canal de Cananéia até chegar à entrada da trilha para começar a caminhada em direção à aldeia Guarani no interior da ilha.

Figura 20- Vista parcial da aldeia e seus habitantes.

Figura 21- Profa. Isabel e eu processando as amostras de fezes coletadas para cultura.

Figura 22- Um momento de laser desfrutando as delícias de um banho de cachoeira no interior da ilha.

Figura 23- Face da ilha voltada para o mar aberto com uma praia extensa e paradisíaca.

Neste trabalho, em virtude das informações que havíamos obtido dos serviços da Fundação Nacional da Saúde, que diarreia era altamente prevalente entre as crianças destas aldeias, passamos a buscar, através da realização de cultura de fezes, cujas amostras de fezes eram por mim coletadas in loco e imediatamente semeadas em placas de Petri, o isolamento dos possíveis agentes enteropatogênicos conhecidos, em especial as cepas enteropatogênicas de Escherichia coli, bem com as cepas enterotoxigênicas termo lábil e termoestável, e as cepas Enterohemorrágicas O157:H7 (Figuras 24-25-26).

Figura 24

Figura 25

Figura 26- Profa. Isabel em seu trabalho de semeadura imediata, nas placas de Petri, das amostras de fezes por mim coletadas.

A jornada de visita às aldeias da etnia Guarani, que se estendeu por todo um semestre, foi um trabalho de campo extremamente proveitoso e de uma valia indescritível pelos inúmeros ensinamentos proporcionados, principalmente por permitir conhecer a triste realidade de uma parcela significativa da nossa população nativa, que foi empurrada para uma vida de desamparo e desesperança. Aprendi na prática que aquela sensação de bem-estar e alegria de vida, nitidamente emanada no ar pela população indígena habitante do Parque Indígena do Xingu, e que lá eu havia vivenciado durante tantos anos de trabalho era, infelizmente, uma completa exceção à regra geral experimentada pelas nossas populações nativas.

Finalmente, o reconhecimento internacional da nossa contribuição para os avanços científicos no campo da diarreia aguda e persistente veio com o convite para que eu escrevesse um artigo na revista Lancet, uma das mais conceituadas revistas médicas do mundo, cujo Fator de Impacto é 39, em um número especialmente editado em 2000, para divulgar as mais importantes conquistas médicas das últimas décadas. Abaixo encontram-se transcritos a capa do número da revista Lancet e o respectivo artigo, na sua íntegra (Figuras 27 e 28).

Figura 27

Figura 28

21.1.2- O vitorioso esforço para implantar a Investigação Experimental

Em 1979, logo após a minha volta do Pos-Doc em Nova Iorque, aonde fui aprender as técnicas da perfusão intestinal e os conhecimentos da Biologia Celular em Microscopia Eletrônica de Transmissão, senti a enorme necessidade de implantar no nosso meio a experiência adquirida no exterior. A vivência em um país desenvolvido trouxe-me um ensinamento muito alentador e ao mesmo tempo me provocou um grande desafio. Os países ricos, de uma maneira geral, dispõem de tecnologia altamente sofisticada e por sua própria condição de riqueza não apresentam os dramáticos problemas médico-sociais decorrentes do subdesenvolvimento e da pobreza extrema. Por outro lado, os países pobres possuem pouca tecnologia e, em geral, as verbas disponíveis para solucionar seus problemas sociais são insuficientes, quer seja por incúria, descaso e/ou incompetência dos governantes. Por esta razão suas populações sofrem as consequências diretas desta situação, as quais são refletidas nas elevadas prevalências do binômio diarreia-desnutrição, um ciclo vicioso que se torna praticamente insolúvel. Neste aspecto, nossa condição é bastante peculiar, pois possuímos alguma tecnologia avançada em determinadas áreas do saber, mas, por outro lado, também temos uma parcela significativa da nossa população vivendo em condições indignas de salubridade. Esta particularidade sempre me estimulou para assumir a vanguarda, em várias frentes de pesquisa relacionadas ao problema da injustiça social vigente em nosso país, na busca de alguma saída para contribuir na solução destas graves nódoas médico-sociais. Foi por esta sensibilidade humanística que meu foco de pesquisa sempre enfatizou a produção de conhecimentos que de alguma forma pudesse vir a minimizar, e, idealmente, porque não dizer, batalhar para extirpar de vez, a existência desta excrecência denominada diarreia-desnutrição. Aprendi ao longo da minha carreira que devemos sempre, quando não é possível alcançar o ideal, perseguir o melhor possível, mas sem nunca nos esquecermos de lutar perseverantemente em busca de conquistar o ideal.

Tendo em mente estes princípios decidi firmemente colocar em prática a conciliação da investigação experimental, utilizando a tecnologia avançada a mim disponível, com o prosseguimento da linha de pesquisa clínica anteriormente adquirida e já devidamente consolidada, a qual, inclusive agora, mais do que nunca, deveria ser revitalizada.

Para implantar as técnicas de perfusão intestinal era necessária a aquisição das bombas de perfusão, equipamentos essenciais para tal empreitada. Para conseguir dispor das bombas de perfusão elaborei um projeto de pesquisa que foi submetido à FAPESP e rapidamente aprovado. Este primeiro êxito nos permitiu obter todo o equipamento necessário para colocarmos em prática aquilo que havia sido aprendido no exterior. Passamos, então, a realizar projetos de pesquisa da mais alta vanguarda científica. Com muita criatividade fomos desenvolvendo modelos de investigação experimental totalmente inéditos no nosso meio, e mesmo, no âmbito científico internacional.

Inicialmente, tratamos de pesquisar uma possível ação enterotoxigência do Campylobacter jejuni, que resultou positiva, e, mais ainda, este estudo redundou nas primeiras, de outras posteriores, teses de Mestrado e Doutorado, utilizando a técnica de perfusão intestinal em ratos. Este trabalho foi realizado pelo microbiologista chileno Eriberto Fernandez Jaramillo, professor da Universidad Austral de Chile, em Valdivia. Logo a seguir, devido ao sucesso da metodologia criada foi a vez de se estudar a ação enterotoxigênica das cepas enteropatogênicas clássicas de Escherichia coli, que resultou na tese de Doutorado do Dr. Fernando Fernandes.

O sucesso da metodologia contagiou outras áreas do conhecimento e despertou o interesse do Prof. Francisco Figueiredo, docente da Disciplina de Nefrologia. Essa feliz associação possibilitou a criação de novos avanços na metodologia, a partir do estudo da função renal dos ratos enquanto submetidos à perfusão intestinal. Estes novos conhecimentos nos permitiram trabalhar em condições técnicas mais controladas e fisiológicas, o que resultou na tese de Mestrado da sua aluna Dra. Areuza Vianna.

Estudos de perfusão intestinal em ratos passaram a ser praticamente uma rotina em nosso laboratório de investigação experimental, resultando em várias publicações em periódicos indexados. Além disso, outras teses de Mestrado e Doutorado se sucederam com a aplicação dos mais diferentes modelos experimentais, tais como, o transporte intestinal de água, sódio e glicose utilizando como solução de perfusão as diferentes soluções de hidratação oral existentes no mercado, e também, o transporte transepitelial das acima referidas substâncias utilizando como solução de perfusão a água de coco nos mais diversos períodos de maturação do fruto, frutos esses obtidos tanto no litoral, na praia da Atalaia Nova em Sergipe, como no interior do Brasil, em Britânia, Goiás. Estes trabalhos resultaram na tese de Doutorado da Profa. Elisabete Kawakami, e nas teses de Mestrado da médica Ana Amélia Pontes de Camargo e da biomédica Renata Vigliar.

A outra metodologia, ou seja, a microscopia eletrônica de transmissão para estudar a morfologia ultraestrutural do intestino delgado nas mais variadas situações clínicas de diarreia, aguda, persistente e crônica, foi imediatamente implementada, visto que nossa instituição dispunha de um excelente microscópio eletrônico de transmissão Zeiss, de última geração para a época. Passamos a publicar trabalhos absolutamente inéditos a respeito das alterações ultra-estruturais do intestino delgado em nossos pacientes, nas mais importantes revistas nacionais e internacionais da Gastroenterologia Pediátrica. Posteriormente, com a aquisição do microscópio eletrônico de varredura ampliamos nosso escopo de pesquisa clínicas e experimentais, que resultaram em teses de Mestrado e Doutorado, e que posteriormente vieram a ser publicados em periódicos indexados nacionais e internacionais.

Ampliávamos, assim, dia a dia, de forma incessante as fronteiras dos conhecimentos sobre um problema de saúde pública que afeta algumas centenas de milhares de crianças em todo o mundo subdesenvolvido. Enfim, havíamos conseguido levar a cabo da forma mais exitosa possível a ideia da implantação da metodologia aprendida no exterior, era algo que estava definitivamente consolidado na nossa linha de pesquisa, todas as múltiplas barreiras haviam sido ultrapassadas, mais um valor era agregado ao nosso arsenal de investigação clínica e experimental.